Császármetszés: mikor, miért és hogyan?

 

Az érintetteket leszámítva az átlagember voltaképpen keveset tud a császármetszésekről, kezdve attól, hogy milyen esetben van szükség a szülés ilyen módjára, egészen az olyan technikai részletekig, hogy milyen irányú vágás révén segítik világra az orvosok az újszülöttet. Kérdéseinkre Dr. Vámosi Béla szülész-nőgyógyász válaszolt.

dr_vamosi_bela
dr. Vámosi Béla

Honnan ered a császármetszés elnevezés?

A császármetszés (sectio caesarea) neve a caedo, -ere (metszeni) latin szóból származik. Numa Pompilius (i.e. 715-673) volt az első, aki törvénybe iktatta, hogy a halott anyából a magzatot el kell távolítani. Julius Caesar az általa hozott törvény (Lex Caesarea) révén került kapcsolatba a műtéttel, bár tévesen sokan azt hiszik, hogy ő is ily módon született. Kötelezővé tette ugyanis, hogy a halott vagy haldokló anyából a magzatot metsszék ki annak megmentése érdekében, vagy azért, hogy külön temessék el őket.

Hogyan zajlik a gyakorlatban a beavatkozás? Mennyit változott a műtét, a vágás és az egyebek gyakorlati technikája az elmúlt évtizedek során?

Az elmúlt évtizedekben sokat fejlődött a műtéti technika, illetve korszerűbb varróanyagok, eszközök jelentek meg. Ma gyakran alkalmazzuk a császármetszések során az úgynevezett Misgav-Ladach-féle műtéti technikát, nagyon jó tapasztalatokkal. A műtét lényege, hogy az operáció során szemben a korábbi gyakorlattal kevesebb metszést ejtünk, lehetőleg ujjal feszítjük szét a szöveteket – a hashártyát, a hasizmokat, a méhizmot –, majd az egyesítés során is csak a legszükségesebb rétegeket egyesítjük: a méhizmot, a bőnyét, a bőrt. A műtéti technika legnagyobb előnye az, hogy sokkal kevésbé terheli meg az anyát. A régivel 40-60, az új módszerrel 15-20 percig tart az egész procedúra: kevesebb a vágás, a varrat, kevesebb a műtét utáni fájdalom. Az alkalmazott technikának a korábbival szemben nincs hátránya: nem igazolódtak be azok az aggályok, amelyek a nyitva maradó hashártya miatt szövődményekkel, összenövésekkel, bélműködési zavarokkal számoltak. A műtéten átesettek között ritkább, illetve gyorsabban szűnik meg a gyakran sok kellemetlenséget okozó székrekedés, és ami ezzel szorosan összefügg, előbb kezdhetnek el az anyák normálisan táplálkozni.

csaszarmetszes_2

Kockázatosabbnak minősül-e a császáros szülés, mint a „normál”, vagy éppen ellenkezőleg, az adott esetekben épp ez a veszélytelenebb?

Természetesen, mint minden műtéti beavatkozásnak, a császármetszésnek is megvannak a maga kockázatai: sebfertőzés, nemi szervek sérülései, hólyagsérülés, altatási szövődmények, és így tovább, ahogyan a hüvelyi úton történő szülésnek is lehetnek szövődményei. Azt, hogy melyik a veszélytelenebb, nem lehet meghatározni. Császármetszést akkor végzünk, ha megvan az indikációja.

Milyen okokból kerülhet sor császármetszésre?

Sokféle indikáció lehetséges, azonban minden eset egyedi elbírálást igényel, az előnyök, illetve a kockázatok mérlegelésével. Végezhetjük a műtétet vitális indikáció alapján, ekkor a cél a közvetlen életveszély elhárítása, műtét nélkül vagy az anyát, vagy a magzatot, vagy mindkettőt elveszítjük. Ilyen eset például az anyai szívelégtelenség, vérzés, satöbbi, magzati súlyos oxigénhiányos állapot, köldökzsinór-előesés, elhanyagolt harántfekvés, lepényleválás, hegszétválás, és így tovább. Végezhetünk császármetszést profilaktikus indikáció alapján is, ekkor a cél a megelőzés, például előzetes császármetszést követően, fenyegető magzati oxigénhiányos állapot elhárítása céljából, vagy a többes terhesség egyes esteiben. Más csoportosítás szerint a császármetszésnek lehetnek abszolút indikációi, amikor hüvelyi szülésre nincs lehetőség, a magzat császármetszés nélkül nem születhet meg, például nagyfokú téraránytalanság, vagy teljesen elöl fekvő, a méhszájat fedő lepény esetén. Illetve beszélhetünk még a relatív indikációkról, amikor császármetszés nélkül is meg lehet szülni, de ilyenkor a magzat vagy az anya elvesztésével, illetve egészségkárosodásával lehet számolni.

Mit jelent a programozott császármetszés, és mikor javasolt így világra hozni a gyermeket?

A tervezett császármetszés olyan műtét, amelyet a szülés megindulása előtt végeznek speciális indikációval. Ilyen indikáció lehet a medencevégű fekvés, amely esetében a műtét gyakorisága hazánkban 50 százalék felett van, medencevégű koraszülés esetén pedig a 90 százalékot is meghaladja. Koraszülés esetén a profilaktikusan elvégzett császármetszések általánosságban 20-25 százalékkal javíthatják a koraszülött magzatok életkilátásait. Tervezett császármetszés javasolható az ikerterhességek nagy részében, előlfekvő lepény esetén, egyértelmű téraránytalanság esetén.

Mitől függ ennek időzítése?

Az időzítéssel kapcsolatosan a tervezett császármetszést rutinszerűen nem javasoljuk elvégezni a 39. terhességi hét előtt.

csaszarmetszes_1

Mi az oka annak, hogy ha valaki először császármetszéssel szült, annak jó eséllyel a következő szülése is császármetszéssel történik? Mekkora veszélye van annak rendes szülésnél, hogy felszakad a régi császáros heg?

Császármetszést követő szülésnél a szülésvezetés módját több szempont alapján határozzuk meg. 

Figyelembe vesszük az anya kérését, a császármetszés általános előnyeit és kockázatait, a méhrepedés kockázatát, illetve a szülés körüli, úgynevezett perinatalis morbiditás, azaz megbetegedés, illetve mortalitás, vagyis elhalálozás kockázatát. Az uterusruptura – méhrepedés – ritka kórkép, de előzetes császármetszést követően gyakoribb. Hüvelyi szülésnél tízezer szülésre 20-150, tervezett ismételt császármetszésnél ugyanennyire 12 jut. Több mint egy megelőző császármetszés után is megkísérelhető hüvelyi szülés, de a hegszétválás kockázata még fokozottabb, tízezerből 170 szülésnél előfordul. Tekintettel arra, hogy a hegszétválás nagyon veszélyes kórkép, a hazai gyakorlatban a császármetszést követő terhességek nagy részénél ismét császármetszéssel fejezzük be a szülést.

Létezik-e bármiféle megkötés vagy javaslat arra vonatkozóan, hogy hányszor szülhet egy nő császármetszéssel?

Általában a harmadik császármetszést követően egyidejű sterilizálást is végzünk. Minél több hasi műtét történik, annál nehezebb műtéttechnikailag a következő műtét elvégzése az anatómai viszonyok megváltozása, az összenövések, a hólyag helyzete és egyéb tényezők miatt.

Több császármetszés esetén miként dől el az, hogy a vágások hol helyezkednek el egymáshoz képest? Például milyen távolságra kell lenniük?

Általában az előző metszésvonal helyén hatolunk be, amely normál esetben egy úgynevezett Pfannenstiel-(haránt-)metszés. Ez kevesebb műtét utáni szövődménnyel jár, illetve jobb kozmetikai eredménnyel, mint a hosszanti metszés. Az előző műtét hegét az esetek nagyobb részében kivágjuk, így esztétikailag előnyösebb sebgyógyulás érhető el, a „felfrissített” sebszéleket könnyebb egyesíteni. Természetesen előfordulhat, hogy a korábbi harántmetszés helyett hosszanti, úgynevezett alsó medián laparotomia metszést kell ejteni például koraszüléseknél, sürgős császármetszéseknél.

Mi az oka annak, hogy császármetszés után vérzés tapasztalható? Mennyi ideig tekinthető normálisnak ez a vérzés, és mikor jelez valamilyen komplikációt?

Vérzés hüvelyi szülés után is tapasztalható. A méhlepény leválásával a méh üregében egy sebfelület keletkezik, mely vérzést von maga után. A méh összehúzódásával a tágult erek beszűkülnek, thrombotizálnak, így a vérzés mennyisége folyamatosan csökken. A távozó váladék nemcsak vért, hanem egyéb elemeket, véralvadékot, sebváladékot és mást is tartalmaz, ezt gyermekágyi folyásnak, lochiának nevezzük. Az első héten véres, a második héttől általában barnás, majd sárgás színű, a harmadik héttől savós jellegű. Általában a hatodik hétre teljesen megszűnik. Komplikáció leggyakrabban akkor adódik, ha lepényrész marad vissza a méhüregben. Emiatt a méh nem tud összehúzódni megfelelően, így a vérzés mennyisége megnő, illetve fertőzés alakulhat ki.

Mennyi idő alatt gyógyul be a seb, és általában mennyi ideig fáj? Mikre kell odafigyelni életmód, táplálkozás stb. terén, míg nem gyógyult be?

Általában a műtétet követő hatodik hét a teljes gyógyulás időpontja. A fájdalom mértéke mindig egyedi, és a fájdalomtűrő képesség függvénye. A műtétet követően kímélő életmódot javaslunk. Kerülni kell minden olyan megterhelést, amely fokozott haspréssel jár, így a nehezebb tárgyak emelését, a konditermet, a székrekedést. A varratot általában a műtétet követő 7-14. nap között távolítjuk el. Zuhanyzást javaslunk fürdés helyett a fertőzésveszély csökkentése végett. Táplálkozás során azokat az ételeket részesítjük előnyben, melyek elősegítik a székrekedés elkerülését, tehát a rostokban gazdag táplálkozást.

Körülbelül mennyi időnek kell eltelnie a következő terhességig császármetszést követően?

Statisztikák szerint ha a megelőző császármetszés és a tervezett szülés között 18-24 hónapnál rövidebb időszak telik el, akkor a hegszétválás kockázata emelkedettebb, tízezer szülésből 270 szülés esetében fordul elő.

Mikor lehet újrakezdeni a szexuális életet császármetszést követően?

A műtétet követő hatodik héttől szoktuk javasolni. Felhívnám a figyelmet arra, hogy a szoptatás önmagában nem véd megfelelően a teherbeesés ellen, így fogamzásgátló szedése a szoptatás alatt is javasolt. Ma már léteznek olyan készítmények, amelyek a tejelválasztás mértékét nem befolyásolják.

Mik a legfontosabb császármetszésre vonatkozó hatályos előírások Magyarországon, és mennyiben térnek el ezek a nemzetközi gyakorlattól – már amennyiben eltérnek?

A császármetszésre vonatkozó szakmai szabályokat, az úgynevezett protokollokat a hazai Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium állítja össze, természetesen figyelembe véve a nemzetközi ajánlásokat is. A protokoll – hasonlóan más szakterületek protokolljaihoz – bizonyítékokon alapuló információkat tartalmaz, jelen esetben a császármetszés előnyeiről és kockázatairól, indikációiról, műtéttechnikai és anestheziológiai szempontjairól, az elvégzéséhez szükséges szervezeti körülményekről, a megelőző császármetszés utáni szülésvezetésről, és így tovább.

Bent lehet-e az apa császármetszéses szüléskor?

A műtőben közvetlenül nem, de sok helyen úgy alakították ki a műtőt, hogy egy ablakon keresztül figyelheti az eseményeket. A magzat kiemelését követően, annak első neonatológiai ellátásánál, már műtőn kívül viszont már jelen lehet, és megcsodálhatja újszülött gyermeke életének első pillanatait.

 

Az interjút készítette: Dr. Draveczki-Ury Ádám

2010.07.21.

Kapcsolódó oldal: