Melanoma esetében végzetes lehet a késlekedés

Szerző: Dr. Draveczki-Ury Ádám 2013. július 30.

 Az utóbbi években szerencsére Magyarországon is egyre több szó esik a melanomáról, amely – a közhiedelemmel ellentétben – nem azonos a bőrrákkal, azonban szintén a bőr daganatos elváltozásáról van szó. Arról, hogy egész pontosan mi is áll a háttérben, Dr. Horváth Béla bőrgyógyász szakorvost, a Melanomamobil vezető orvosát kérdeztük. 

dr horvath bela

 Mit értünk melanoma alatt?

A melanoma egy olyan betegség neve, amiről nagyon kevesen tudják, hogy egyáltalán létezik, pedig ez az egyetlen rosszindulatú daganat, amelynek korai felfedezésére jó esély van, hiszen legtöbbször a bőrön alakul ki, és így észrevehető. A melanoma leggyakrabban a bőrben lévő pigmentsejtekből alakul ki: ilyen sejtek vannak az ép bőrben és az anyajegyekben is. Pontosan nem tudni, hogy milyen hatásra hibásodik meg egy sejt: káros UV sugárzás, genetikai eltérések vagy hajlam következtében. De ilyenkor korlátlanul és megállíthatatlanul osztódni kezd: elindul a melanoma növekedése.

Hogy kell elképzelni ezt a gyakorlatban?

A melanoma az ép bőrről és anyajegyek talaján is kiindulhat, valamint szemből vagy a végbélből is, de ezek az esetek nagyon ritkák. Legtöbbször sötéten, változatosan, szabálytalanul pigmentált, de van, hogy bőrszínű, apró és szabályos. Utóbbi akkor jellemző, amikor igazán korai. Egy biztos, hogy folyamatosan változik, növekszik bár ez nagyon lassú, így nehezen lehet észrevenni. A kérdés csak az, hogy ezt a változást mikor tudjuk észlelni. Ezek a folyamatok a bőr felső részében, a hámban zajlanak, ahol nincsenek erek. Így hiába alakul ki a daganat, a legrosszabb következmény, az áttétek szóródása nem tud elindulni, hiszen az áttéteket adó sejtek fizikailag nem tudnak távolabb kerülni. Így lehetséges, hogy ha a melanomát hamarabb vesszük észre, mint hogy az a hám alsó részét átlépve a bőr mélyebb rétegeibe jutna, akkor egy egyszerű műtéttel, a melanoma eltávolításával a páciens teljesen gyógyítható. Ez az úgynevezett in situ melanoma stádium, amikor még a melanoma csak a hámban van. Ez a diagnózis nagy szerencse.

Tehát bőrrákról beszélünk?

A melanomával kapcsolatban sok félreértés és tévhit kering a köztudatban, ez közülük az egyik. A bőrrák nem melanoma. Míg a melanoma a bőrben lévő, de idegi eredetű pigmenttermelő sejtekből alakul ki, addig a bőrrák a bőr saját sejtjeinek a rosszindulatú daganatai. Attól függően, hogy melyik sejtféleségből ered, a két leggyakoribb típus a bazális, azaz alapi sejtekből származó basalioma és a spinális, tehát tüskés alakú sejtekből származó spinalioma. Más a kettő eredete, így más a viselkedésük is: amíg a melanoma gyorsan, agresszíven növekszik és aránylag hamar áttéteket adhat, addig a bőrrák relatíve lassan növekszik és hosszú ideig, akár évekig sem okoz komoly bajt. A kép ennél azért persze árnyaltabb, mert a spinalioma ha ritkán is, de áttétet is tud adni, és ha rossz helyen van, így például az orron vagy a szem környékén, ezek a daganatok is helyrehozhatatlan következményekkel járhatnak. Szintén fontos kiemelni, hogy a melanomával szemben a bőrdaganatok elsősorban olyan lokalizációkban alakulhatnak ki, amelyeket közvetlen napsugárzásnak teszünk ki.

Mi történik, ha nem észlelik megfelelően korán az elváltozásokat?

Amikor a melanoma a mélybe terjed, ahol már nyirok- és vérerek is vannak, megnő az áttétek kialakulásának esélye. Ez olyan daganatsejtek csoportját jelenti, amelyek a kiindulási daganatról leszakadva, az erek útján távolabb kerülnek más szervekbe, így például a májba, a tüdőbe, az agyba, a csontokba vagy máshová, és ott megtelepedve nőni kezdenek, tönkretéve az adott szervek működését. A melanoma mélységi növekedését két számmal fejezzük ki a gyakorlatban: ezek a Clark- és Breslow-értékek. Clark I és V között nevezett meg mélységi szinteket. Az első a fent említett in situ stádium a hámban, míg a többi a bőr egyre mélyebb rétegeit jelöli. A Breslow-értéket milliméterben fejezzük ki, és a hám egy pontjától a melanoma legmélyebb sejtjéig terjedő távolságot értjük rajta. Minél kisebb ez a szám, annál jobb a helyzet.

Mégis, milyen egy melanoma? Hogy lehet felismerni, ha elkezdődött a folyamat?

Azt szoktam válaszolni erre a kérdésre, hogy „milyen a virág?” Sokféle, ezerszínű, változatos. Ez a melanomára is igaz: bármit tud utánozni. Ezért alapszabályként azt mondhatom, hogy ha valami változik, nő, netán új a bőrön vagy egy anyajegyen, akkor azt csak maximum két-három hétig szabad figyelgetni, bízva benne, hogy majd magától eltűnik, azonban a negyedik héten már sürgősen hozzáértő segítséget kell keresni. További probléma a melanomával kapcsolatban, hogy sokszor mire egy laikus személy, tehát aki nem foglalkozik nap mint nap melanomával egyáltalán tudatába kerül, észreveszi a bőrén lévő változásokat, már késő. Ezért nagy a szűrések jelentősége, vagyis amikor valaki úgy jön el megvizsgáltatni magát, hogy semmilyen panasza, gyanúja nincs. A szűrések során felfedezett melanomák éppen ezért legtöbbször korai stádiumban vannak, és gyógyíthatók. Szerencsére persze nem találunk mindenkin melanomát vagy más rosszindulatú daganatot, de mégsem haszontalan a vizsgálat elvégzése, hiszen a részletes leletből, rizikóelemzésből mindenki megtudhatja, hogy ő személyesen a jövőre nézve veszélyben van-e, melyek a rendszeres megfigyelésre javasolt anyajegyei, és hogyan figyelje ezeket. Itt visszautalnék a bőrrákra, ugyanis kinézetben is eltér egymástól a kétféle daganatos elváltozás. A bőrrák legtöbbször egy alig észlelhető, pirosas, fénylő terület vagy növedék formájában jelentkezik. Itt megint azt hangsúlyoznám, hogy amennyiben egy bőrön lévő sérülés, fekély három héten belül nem tűnik el nyomtalanul, azonnal keressünk szakorvosi segítséget.

Fáj egy kialakulóban lévő melanoma?

A rosszindulatú daganatok kezdetben nem fájdalmasak, semmilyen panaszt nem okoznak. A melanoma az egyik legveszélyesebb daganat, de teljesen észrevétlenül növekszik, csak ritkán fordul elő, hogy viszketéssel hívja fel magára a figyelmet. Senkinek sem szabad megvárnia, amíg vérezni kezd, mert akkor már késő.

Sokan félnek hozzányúlni a bőrelváltozásaikhoz…

Az egyik legveszélyesebb hozzáállás, amikor valaki úgy gondolja, hogy jobb, ha nem nyúlunk hozzá, nem bolygatjuk meg az elváltozásokat. A melanoma az anyajegyek talaján kialakuló legsúlyosabb betegség, és éppen a késlekedés rontja a túlélési esélyeket. Fontos tudni és megérteni, hogy maga a műtét nincs hatással az anyajegyre, abban nem okoz semmilyen változást. Egy műtétet legrosszabb esetben csak feleslegesen lehet elvégezni, baj csak abból lehet, ha valami olyan marad a bőrön, ami nem oda való, mondjuk éppen egy kezdődő melanoma.

Mindenki egyformán veszélyeztetett a melanoma kialakulása szempontjából?

Meghatározhatók bizonyos tényezők, melyek fennállása növeli a melanoma kialakulásának kockázatát. Ilyenek a szőke, vörös haj, a világoskék, zöld szemek, a fehér bőr, amely könnyen leég és nem barnul, vagy csak nehezen. Szintén hajlamosító tényező a sok anyajegy, különösen, ha minél több szabálytalan alakú található közöttük, akárcsak a múltban elszenvedett szoláriumos és napégések. Fokozott a kockázat akkor is, ha a vérrokonságban már előfordult melanoma, és akinek már volt melanomája, annak szintén nagyobb az esélye, hogy később megint kialakuljon nála. De ezeken a tényezőkön túlmenően sajnos senki nem védett a melanoma ellen. A páciensek többsége a fenti tulajdonságok hordozói közül kerül ki, ugyanakkor a melanomás pácienseink 17,5 százaléka kifejezetten alacsony rizikójú.

Mit lehet tenni a kockázatok csökkentése érdekében?

Kerüljük el a napégéseket, elsősorban a tűző nap kerülésével, ruházattal és fényvédő krémekkel. A gyerekek esetében mindez különös hangsúlyt kap. És nem lehet eléggé hangsúlyozni a rendszeres önvizsgálatok, szűrővizsgálatok jelentőségét sem.

Káros-e a szolárium?

A szoláriumhasználattal kapcsolatos tévhitek fenntartásában anyagilag érdekelt lobbik, így a szoláriumgyártók és a szalontulajdonosok is érdekeltek. A napsugárzás a földfelszínt elérő ultraibolya spektruma UVA és UVB sugártartományokból tevődik össze, míg a szoláriumcsövek legnagyobbrészt, mintegy 97 százalékban UVA tartományban sugároznak. Az UVB felelős a leégésért, a tartós barnulásért és a bőr felső rétegeinek megvastagodásáért, ami jelentős tényező a fényvédelem fokozódásában. Az UVB-nek köszönhetjük, hogy egy idő után elmegyünk a napról pont a kellemetlen kísérőgyulladás, a leégés miatt. A szoláriumban a bőrünket ezzel szemben nagyrészt UVA sugárzás éri, amely hatására gyorsabban kialakuló barnulás jön létre. A bőr legfelső rétege sem vastagszik meg, így nem fokozódik a fényvédelem és nem égünk le – vagyis kikapcsoltunk egy visszajelző mechanizmust. Az UVA mélyebbre jut a bőrben, ott károsítja a kötőszöveti rostokat, korai ráncosodást okozva. Ma már egyértelműen bizonyított, hogy az UVA sugárzás is rákkeltő hatású. Ismereteink szerint a barnítókrémek használatával biztonságosabban érhető el az áhított, divatos barna bőrszín. Azt azért hozzátenném: ma már alighanem senki sem tudná megmondani, honnan fészkelte be magát a fejünkbe az a tévhit, hogy a barna bőr az egészség jele. Talán onnan, hogy általában egészségesebb az, aki nem a sötét lakásban gubbaszt, hanem a szabadban tartózkodik a friss levegőn, ahol bőrünket éri a nap, így az ember lebarnul. Ebből sokak számára máris adódik a tudománytalan következtetés, hogy a sportosabb, egészségesebb embereket a barna bőrükről lehet felismerni, tehát a barna bőr az egészség jele. Az igazság ezzel szemben egészen más. Az a legveszélyesebb, amikor kisgyermekes anyák ettől a tévhittől vezérelve már az egészen apró gyermekeiket napoztatják, így növelve napról napra életre szóló rizikójukat a melanoma és a bőrrák szempontjából. Így a barna bőr különösen gyermekkorban nem az egészség, hanem sokkal inkább a tudatlanság vagy a szülői felelőtlenség jele. A szoláriumokkal az a fő probléma, hogy a fentiek mellett korlátlanul hozzáférhetők bárki számára.

Mi a teendő, ha felmerül a melanoma gyanúja?

Amennyiben ez a gyanú egy nem hozzáértő személyben fogalmazódik meg, minél hamarabb mutassa meg bőrdaganatokban jártas bőrgyógyász szakorvosnak. Amennyiben szakember veti fel a melanoma klinikai diagnózisát, a következő és sürgős teendő a sebészeti eltávolítás a megfelelő biztonsági zóna alkalmazásával. Természetesen nem közömbös, ki végzi el ezt a beavatkozást, de talán van egy ennél még fontosabb dolog: ki végzi az eltávolított melanoma szövettani vizsgálatát. Ugyanis ez a patológus szakorvos adja ki az írásos leletet, amelyen minden további döntés és teendő alapszik. Ezért nagyon nem mindegy, hogy mennyire megbízható a szövettani lelet.

A gyakorlatban hogyan kell elképzelni a műtétet?

Ha a szűrés során melanoma gyanús anyajegyet vagy bőrrákot diagnosztizálunk, azonnali operációt javasolunk. Fontos, hogy melanomagyanú esetén minden nap számíthat, így az ilyen jellegű műtéteket nem szabad halogatni. A túlzott szabálytalanságot mutató anyajegyeknél, amelyeknél a szerkezet vagy a kinézetükben beállt változás alapján felmerül a melanoma kialakulásnak veszélye, megelőző műtétet javasolunk. Ezeket a műtéteket is érdemes nagyon komolyan venni, mivel az ilyen operációknál nem egyszer derül ki a szövettani eredményből, hogy már egy korai melanomát távolítottunk el a páciensről. Ami magát a beavatkozást illeti, az anyajegyek eltávolításának egyetlen biztonságos, orvosilag elfogadott módja a sebészi úton, szikével történő kimetszés. Egyedül ez a sebészeti beavatkozás jelenti az anyajegy biztonságos eltávolítását, és engedi a megbízható szövettani lelet elkészítését. Lézerrel, égetéssel vagy fagyasztással anyajegyet eltávolítani tilos, mert ezek a fenti két elvárásnak nem tesznek eleget. A műtét steril kisműtőben történik. A műtéti terület fertőtlenítése és izolálása után jön az érzéstelenítés az eltávolítandó növedék alá és köré adott érzéstelenítőszerrel. Ez a páciens számára a műtét egyetlen kellemetlen, fájó pontja, amely csupán néhány másodpercig tart. Az érzéstelenítés azonnal hat a bőrben, így kezdődhet a szikével történő eltávolítás. A kimetszés babérlevél alakban, biztonsági zóna ráhagyásával történik, a bőr teljes vastagságában. Az eltávolított bőrdarab formalinba kerül, és a sebet össze lehet varrni. A varratok behelyezése után vékony plasztikai csíkok kerülnek a sebre, hogy még szebb legyen a sebgyógyulás. Erre jön rá végül az a steril kötés, amit nem érhet víz és szennyeződés, így a páciensnek óvatosan szabad csak tisztálkodnia, és az esetleges megizzadás miatt a sportolás ezalatt az idő alatt kerülendő. A műtét körülbelül 20 percet vesz igénybe, és nem szabad éhgyomorral érkezni rá.

Milyen „utógondozás” szükségeltetik egy ilyen műtét után?

A műtétet követően néhány nappal a sebet egyszer át kell kötözni, hogy kiderüljön, minden rendben van-e. Két hét múlva történik a varratszedés, ekkor kapják meg a páciensek a szövettani leletet, és ez alapján a felvilágosítást.

Azt hittem, gyakori a lézeres műtét is ezekben az esetekben… A köztudatban legalábbis él egy olyan tévhit, hogy ezek a beavatkozások jelentik az adekvát megoldást.

Anyajegyeket, még ha teljesen szabályosak is, szigorúan tilos lézeres roncsolással eltávolítani! Daganat gyanújánál pedig orvosi műhibáról beszélünk ilyenkor. A lézer népszerűségét és misztifikálását az a tévhit táplálja, amely szerint fájdalmatlan és nyomtalan gyógyulást eredményez. A sebészek által használt lézer, a széndioxid lézer egy speciális fény, amely hőkárosodást eredményezve roncsolja a célba vett szöveteket. Ezzel két probléma van: egyrészt nem lehet szövettani leletet készíteni, másrészt nehéz megmondani, hogy maradéktalanul eltávolításra került-e a növedék. Megismétlem: anyajegyet csakis az ép szövetekben vezetett sebészi kimetszéssel és szövettani vizsgálattal helyes eltávolítani. És mindehhez érdemes olyan sebészt keresni, aki jártas a bőrdaganatok eltávolításában, figyelembe veszi az onkológus bőrgyógyász véleményét, és olyan szövettanászokkal dolgozik együtt, akik gyakorlottak a pigmentált daganatok kórismézésében, felismerésében. Az onkológiában is jártas sebész tisztában van az alkalmazandó biztonsági szegélyek nagyságával, és tudja hogyan vezesse a metszést a nyirokelvezetésnek megfelelően. A bőrdaganatok szövettani elemzésében jártas patológus pontosan tudja, hogy a leletben milyen paramétereket kell megadnia, amelyek elengedhetetlenek a klinikus számára a további teendők megítéléséhez. Azt a pácienst, aki figyelmen kívül hagyja a fentieket, könnyen lehet, hogy újra kell operálni, és időt veszít, amíg a szövettani lelet ismételten kiértékelésre kerül.

Nem jelent megoldást a problémákra esetleg az, ha eltávolítjuk az összes anyajegyet?

Ez az egyetlen tévhit, amely nem kerülhet a beteg életébe, mivel az anyajegyek szakszerű sebészi eltávolítása száz százalékosan biztonságos. Valamennyi anyajegy eltávolítása ugyanakkor nem célszerű. A műtéti beavatkozás helye esztétikailag romboló lehet, a páciens bőrén minden korábbi anyajegyre esetenként csúnya heg fog emlékeztetni. Vannak anyajegyek, amelyek eltávolítása ajánlott, és vannak, amelyeké felesleges. Ennek megítélése is a szakértő orvos feladata. Ráadásul mivel a melanomák csak felerészben alakulnak ki anyajegyek talaján, így ezek eltávolítása sem csökkenti le teljesen a rizikót.


http://www.melanoma.hu/

http://www.melanomablog.hu/